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学校名
キャンパス
----バンクーバートロントビクトリアモントリオールカルガリーその他未定・不明
ご本人情報
カウンセリング中の方
担当カウンセラー:
お名前(漢字)必須
お名前(ローマ字)必須
性別
----女性男性
生年月日
--195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 --123456789101112月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
パスポート ※不明・未取得の場合は空白
パスポート番号 有効期限 --20242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040年 --123456789101112月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
メールアドレス必須
メールアドレス確認必須
連絡先必須 全項目ご記入下さい
Japan郵便番号 住所(漢字) 住所(ローマ字)※海外の場合は同じ住所をもう一度ご入力下さい 電話番号(携帯または自宅)
緊急連絡先必須 全項目ご記入下さい
名前(漢字) 名前(ローマ字) 続柄 電話番号 メールアドレス 住所(漢字)
住所(ローマ字)※海外の場合は同じ住所をもう一度ご入力下さい
プログラム情報(お決まりの場合)
ご希望のプログラム
入学希望日
--20232024202520262027202820292030年 --123456789101112月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
通学期間
週間
現在の英語力
不明初級中級上級 ※自己判定で結構です
テストスコア等
※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあればお書き下さい
ビザの種類
未定・不明学生ワーキングホリデー観光その他
渡航関連・その他
フライト情報 (手配済みの場合)
到着月日: --20232024202520262027202820292030年 --123456789101112月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 時刻: 便名:
ホームステイ
未定希望する希望しない 滞在期間例:3ヶ月、2週間、35日
空港ピックアップ
未定希望する希望しない
航空券の案内
日本語オンライン医療相談
未定希望する希望しない ※Yokumiruサービスの担当者よりご案内します
添付書類
指示があった場合にご利用下さい ※1ファイル5MB以下
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